La documentazione: Scheda di Triage

L’attività di triage, svolta da professionisti sanitari, è basata su un processo decisionale (valutazione sulla porta, raccolta dati, decisione di triage, rivalutazione) teso all’identificazione di un bisogno assistenziale, alla determinazione della sua priorità ed alla pianificazione di interventi infermieristici necessari. È quindi indispensabile poter avere uno strumento per la registrazione delle prestazioni, il sostegno documentale ai fini medico legali e dei carichi di lavoro. Questo prezioso supporto può essere cartaceo od informatico, la scelta dipende dall’equipe che poi dovrà utilizzarla, e dalle possibilità e risorse del servizio in cui si opera. Documentare le informazioni raccolte e le azioni intraprese non sono solo una responsabilità deontologica, ma anche giuridica: diviene ancora più importante quando le informazioni raccolte e rilevate sono parte di un processo che porta ad una decisione (codice di priorità) che identifica precisamente il percorso e i tempi assistenziali d’ogni paziente.

L’obbligatorietà giuridica alla compilazione della scheda di triage deriva dagli obblighi che ha ogni professionista sanitario nel documentare tutte le azioni compiute durante il proprio operato; l’obbligatorietà è tanto più incisiva quanto più l’operato professionale contribuisce a determinare la quantità e la qualità dell’erogazione delle prestazioni sanitarie.

Le finalità della scheda di triage sono quindi:

1. Indicare il problema di salute per cui la persona afferisce al Pronto Soccorso.
2. Elencare le prestazioni sanitarie erogate.
3. Indicare la scelta compiuta, ovvero il codice di priorità alla visita medica assegnato alla persona.

Gli obbiettivi quindi che tale scheda deve raggiungere sono:

1. Comunicare in modo soddisfacente all’equipe di trattamento tutte le informazioni essenziali e necessarie.
2. Sostenere ed avvallare la decisione presa dal professionista (assegnazione del codice di priorità alla visita medica).
3. Essere conforme alle disposizioni normative.

Le componenti essenziali di una scheda di triage dovrebbero essere:

1. Dati anagrafici e numero progressivo.
2. Ora d’inizio e di fine della presa in carico al triage.
3. Sintomo principale.
4. Valutazione soggettiva ed oggettiva basata sul sintomo principale.
5. Parametri vitali.
6. Patologie pregresse.
7. Farmaci abitualmente assunti e terapie note.
8. Farmaci assunti prima o durante l’arrivo in Pronto Soccorso.
9. Codice di priorità.
10. Tests diagnostici effettuati e risultati ottenuti.
11. Allergie note della persona.
12. Rivalutazione e cambiamenti delle condizioni della persona.
13. Firma dell’operatore sia elettronica che autografa.