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Direttivo GFT

Direttivo GFT al lavoro

Ha sempre la sua importanza, quando si affronta un qualsiasi argomento, cercare di "definire" di "cosa stiamo parlando".

Di seguito troverete alcune definizioni del termine Triage.

Prima definizione   (ATLS)

Il Triage consiste nell'attribuzione dell'ordine di trattamento dei pazienti sulla base delle loro necessità di cura e delle risorse disponibili.

Seconda definizione  (GFT)

Il Triage: Definizione delle priorità di trattamento dei pazienti sulla base della loro gravità clinica, del rischio evolutivo e delle risorse disponibili.

Oggigiorno non è più così necessario spiegare in cosa consiste l’attività di Triage poiché la sensibilità e le conoscenze relative a tale argomento hanno subito una rapida evoluzione. Nel nostro lavoro quotidiano bisogna sì guardare avanti ed essere costantemente aggiornati ma la ricerca storica è sempre molto importante poiché, non dimenticando il passato, ci permette di non considerare “scoperte” conoscenze che erano già note nel passato ma soprattutto di evitare di commettere gli stessi errori dei nostri predecessori. Può essere, quindi, molto interessante ed entusiasmante andare a scoprire insieme le sue origini con un viaggio nella storia…

Il termine Triage, dal francese trier che significa scegliere, non nacque in origine per gestire il sovraffollamento dei Pronto Soccorso; ciò è avvenuto successivamente, come evoluzione del soccorso extraospedaliero. Questo, a sua volta, nasce dalla sanità militare con una sua storia complessa ed interessante per tante sue peculiarità.

Nel primo vero manuale di Pronto Soccorso italiano del Dr. Carlo Caliano, “Soccorsi D’Urgenza” del 1889, viene riportata una frase del chirurgo militare tedesco (Friedrich von Esmarch) che recita:

“quanti che si sarebbero potuti salvare muoiono miseramente perché nessuno degli astanti ha saputo loro apprestare in tempo il soccorso opportuno”.

Nei tempi antichi l’unico esercito che poteva vantare una vera e propria struttura organizzata di soccorso fu quello romano, ove l’assistenza ai feriti avveniva direttamente nel campo di battaglia avendo in dotazione cassette di pronto soccorso contenenti strumenti chirurgici, bende e lenimenti.  

Per quanto riguarda il trasporto ed il sollecito soccorso, se inizialmente i feriti potevano essere rimossi dal campo di battaglia anche il giorno seguente, anche il soccorso sul campo di battaglia si trasformò progressivamente. Infatti, in epoca napoleonica nelle sanguinose guerre che si verificarono, il chirurgo capo dell’armata francese, il barone Jean Dominique di Larrey, ebbe l’intuizione di organizzare i soccorsi ai soldati feriti sul campo con l’ausilio di un servizio di “ambulanze volanti” che permise il “trattamento rapido” dei feriti sul campo di battaglia ed un “trasporto più veloce” agli ospedali da campo. Tutto questo avvenne con criteri antitetici ai nostri, per una condizione di necessità (maxiemergenza): scelse, infatti, di soccorrere per primi quelli che avevano subito lesioni meno gravi sia per una prognosi più favorevole sia perché erano più rapidamente recuperabili per la battaglia.

In questa evoluzione nacque anche il dovere etico di curare tutti i feriti, anche quelli di parte avversa:


“si comprende benissimo che nel posto di medicazione vanno curati tutti i feriti senza distinzione di nazionalità, o per meglio dire, di parte dei combattenti. Amici e nemici insieme” 

Rossi G. “la Croce Rossa Italiana e la Sanità Militare” Milano 1908

Per esempio nel lavoro del Dr. Bartolo Nigrisoli “Osservazioni e pratica di Chirurgia di Guerra”, nella campagna del Montenegro del 1912 e anni successivi, vi sono esempi di collaborazione fra medici svedesi, austriaci e turchi nell’ospedale italiano di Podgoritza. Vengono segnalate le buone condizioni organizzative e d’equipaggiamento dell’ospedale italiano che cura anche feriti di parte avversa.

“di tali antichi suppuranti alcuni, specialmente turchi, erano in condizioni gravissime con arti ciondolanti, enormi suppurazioni, vasti e profondi multipli decubiti”

Trattati nell’ospedale italiano i risultati furono veramente buoni con miglioramenti e guarigioni significativi.

Riguardo alla selezione, ciò che noi chiamiamo “Triage intraospedaliero” veniva effettuato con modalità simili e con appropriato termine in lingua italiana già durante il primo conflitto mondiale. Era la fase della “Cernita” dei feriti, effettuata al posto di medicazione, che era la prima stazione di soccorso e smistamento. Qui venivano utilizzate delle così dette “tabelline diagnostiche” con codici colore di priorità.


“bianche, con due tagliandi uno rosso ed uno verde: sulla tabellina si scrivono tutte le indicazioni necessarie del ferito riguardanti il Corpo d’Armata, la Divisione, il Reggimento od il Corpo cui s’appartiene…, nonché la lesione riportata, le medicature o le operazioni praticate e se definitive o provvisorie. Infine, tenendo sempre presente il concetto dello sgombero, si indica se trasportabile o no. Sul tagliando verde è scritto trasportabile, sul tagliando rosso non trasportabile e per tal modo si staccano entrambi i tagliandi se il ferito può camminare ovvero l’uno o l’altro secondo che sia o non trasportabile.

A quei feriti peraltro, pei quali occorra un soccorso urgente dopo la prima medicatura o intervento praticato al posto di medicazione, si aggiunge un’altra tabellina bianca su cui è scritto appunto: urgente. La tabellina diagnostica, completata di tutte le notizie occorrenti, viene appesa alla giubba o al cappotto del ferito e messa bene in mostra. In caso di avanzata o di ritirata del reparto il posto di medicazione si sposta, viene sgombrato, rimanendo sul luogo il personale e il materiale strettamente necessario per l’ulteriore soccorso.

Massarotti G., “Ospedalizzazione Militare in Guerra”, Rava e C. Editori, Milano 1915 –

Già durante il primo conflitto mondiale la Sanità Militare, nel fare la cernita dei feriti, compilava la scheda di triage e utilizzava una codifica di priorità con codice colore bianco, verde e rosso. Veniva quindi utilizzato il termine italiano cernita, dal latino cernere che significa scegliere, selezionare, accorgersi, capire, deliberare, decidere... (Castiglioni, Vocabolario della lingua latina) Tuttavia, pur avendo nella nostra storia italiana un antenato dell’attuale scheda di triage (tabellina diagnostica) ed un termine italiano appropriato per la funzione di Triage (cernita), quando, in epoca più recente, nacque la necessità di selezionare i malati, che affluiscono ai Pronto Soccorsi, si scelse, trascurando la nostra lingua, di utilizzare un termine francese.

Nella sua versione moderna il Triage è nato nel 1960 negli Stati Uniti, dove una quota importante della popolazione non aveva (e non ha tuttora) una copertura assicurativa sanitaria. Il Pronto Soccorso era, quindi, l’unica struttura tenuta per legge federale (Cobra Legislation) a prestare gratuitamente la prima assistenza.

In Italia si è iniziato ha sentire la stessa esigenza intorno al 1990 quando si è verificato un aumento progressivo del numero di pazienti che affluivano al Pronto Soccorso, con un’incidenza sempre più elevata di casi non urgenti.


Infine si può formulare come un’osservazione che il Triage è una disciplina che si deve adattare a tante e diverse esigenze e situazioni: geografiche, ambientali, logistiche, culturali, organizzative… Noi siamo abituati a conoscerlo principalmente come triage ospedaliero, ma è necessario ricordare altre forme come quello che si attua nelle zone colpite da catastrofi, guerre ed altre calamità naturali: anch’esso selezione, ma giustamente con criteri antitetici da quelli a cui siamo soliti pensare!

MATERIALE PER EFFETTUARE LE PRIME PRESTAZIONI

Ricordarsi sempre che tra i compiti del triage c'è anche quello di fornire un'immediata accoglienza ed assistenza agli utenti che affluiscono ad un servizio di Pronto Soccorso. Ecco dunque un elenco minimo di materiale da avere a disposizione per effettuare le prime prestazioni:

  • Aghi cannula
  • Erogatore di O2
  • Disinfettanti
  • Pallone Autoespansibile o del tipo "Va e Vieni"
  • Cannule orofaringee
  • Garze, cerotti e bende
  • Laccio emostatico
  • Forbici taglia indumenti
  • Telini sterili

MATERIALE PER LA RILEVAZIONE DI PARAMETRI, SEGNI, SINTOMI

E' necessario rilevare qualsiasi parametro, segno o sintomo che concorra alla determinazione della "decisione di triage". Di seguito alcuni strumenti di facile e rapido impiego per la valutazione oggettiva di triage:

  • Hemoglucotest
  • Termometro
  • Fonendoscopio
  • Sfigmomanometro
  • Pulsiossimetria
  • Misuratore di PEF (picco di flusso espiratorio)
  • Scale di valutazione del dolore

MATERIALE PER L'IMMOBILIZZAZIONE DI SEGMENTI OSSEI

L'immobilizzazione dei pazienti a scopo preventivo è anch'essa una prestazione necessaria (se non già attuata sul territorio) che deve essere effettuata precocemente, quindi nell'area di triage. Alcuni esempi:

  • Collari cervicali
  • Steccobende (rigide o a decompressione)
  • Tavola spinale ed accessori

MATERIALE PER LA MOBILIZZAZIONE DEI PAZIENTI

All'arrivo di un utente in Pronto Soccorso (con mezzo di soccorso o con mezzo proprio), il triagista deve preoccuparsi di assicurare un'adeguata collocazione del paziente secondo le necessità dello stesso, c'e' la necessità quindi di avvalersi di alcuni presidi:

  • Barelle standard o radiotrasparenti
  • Rullo sposta-persone
  • Carrozzelle di vario tipo

MATERIALE A PROTEZIONE DEL TRIAGISTA

Durante la valutazione del paziente non dimenticarsi mai di indossare, quando necessario, materiale di protezione monouso. Questo per evidenti motivi igienici, ma sopratutto per la prevenzione del rischio biologico. A riguardo esistono precise normative

Alcuni presidi:

  • Camici monouso
  • Guanti sterili e non sterili
  • Occhiali a protezione corneale
  • Mascherine monouso
  • Copricapo monouso

MATERIALE PER IL COMFORT DEGLI UTENTI

Per la gestione della sala di attesa è molto utile che gli utenti ed i loro accompagnatori godano del massimo comfort possibile. Dotare la sala di attesa di piccoli accorgimenti, aiuta sufficientemente il triagista nel gravoso compito della gestione degli utenti e relativi parenti od accompagnatori in attesa. Di seguito alcuni suggerimenti:

  • Distributori di bevande
  • Telefono pubblico
  • Riviste, Quotidiani, Giornali
  • Filodiffusione
  • Televisore
  • Access Point Internet

MATERIALE PER L'UFFICIO

Nel lavoro quotidiano e per certi aspetti routinario del triage riveste certamente importanza dotare la postazione di triage di alcuni strumenti che aiutino l'operatore; ad esempio un computer per la gestione dei dati, oppure un microfono centralizzato per la diffusione di messaggi all'interno del PS, o ancora una linea telefonica privilegiata verso alcuni servizi (vedi 118) per comunicazioni rapide in caso di necessità etc....

  • Computer
  • Linee telefoniche privilegiate
  • Microfono centralizzato
  • Lavagnetta a muro
  • Cancelleria varia

OPUSCOLI INFORMATIVI

Altro punto importante per la gestione dei pazienti e parenti in attesa e' avere una buona dotazione di opuscoli informativi che spieghino agli utenti il funzionamento e le regole di un servizio pubblico. Informare gli utenti contribuisce nella gestione della sala di attesa e dà loro la possibilità di avvalersi, se necessario (vedi Accessi Impropri), di altri servizi forniti dalla ASL, inoltre spiega perchè il personale del servizio si comporta in un certo modo e perchè c'è bisogno di tempi più o meno lunghi di attesa.

  • Sul sistema di triage
  • Sui servizi offerti dalla ASL
  • Sulle regole vigenti nel Pronto Soccorso
  • Esplicative del codice assegnato

I Sistemi di Codifica (l'assegnazione del codice di priorità)


Cosa sono i sistemi di codifica?
Si potrerebbe dire che un sistema di codifica è uno strumento che il triagista ha per comunicare agli altri (utenti, familiari ed equipe di trattamento) la decisione da lui assunta, cioè un mezzo che riassuma in maniera chiara, rapida ed inequivocabile quanto è presumibilmente "grave", ovvero prioritario, rispetto ad altri, una persona da lui valutata.

Per fare questo e' necessario adottare un sistema di codifica: i codici. Per rivestire il ruolo di utilità a loro assegnato devono avere alcuni requisiti.

I codici devono essere:

Utili per l'opera di triage
Che siano codici colore, numerici, o "a sigle", che siano a tre, quattro, cinque o più categorie, l'importante e' che risultino funzionali all'unita' operativa che li utilizza. Si potrebbe dire che sulla base dell'affluenza giornaliera dell'utenza, delle risorse umane e materiali e dei protocolli procedurali in uso in un servizio di Pronto Soccorso, "e' efficace qualsiasi sistema di codifica capace di suddividere, catalogare e rappresentare l'utenza per priorità" .
Ma non e' sufficiente.........

Di rapida interpretazione
E' utile che già ad una prima occhiata si abbia la percezione immediata del significato di ogni codice e delle sue categorie. Non ci deve essere bisogno di leggere o di fare calcoli ma solamente di decodificare il legame tra un "simbolo-livello di priorità" Forse e' per questo motivo che i codici-colore, per la loro immediatezza visiva, siano diventati il sistema di codifica più utilizzato, ad esempio al colore "rosso" e' attribuito convenzionalmente e psicologicamente una situazione di pericolo.

Universalmente condivisi
Un altro requisito non indispensabile ma importante e' quello dell'"universalità". E' auspicabile che vi siano pochi sistemi di codifica e che questi siano universalmente riconosciuti e condivisi. Questo concretizza ulteriormente la rapidità dell'interpretazione da parte di chiunque e conferisce una sorta di legittimità istituzionale a dei simboli.
Si pensi alla "stretta di mano", in tutti i paesi, in tutti gli strati sociali e qualsiasi lingua si parli, essa, rappresenta una norma non scritta identificabile come "un segno di cortesia".

ESEMPI DI SISTEMI DI CODIFICA

Codici Colore

homecolor2

E' il sistema di codifica più usato soprattutto nella versione a quattro categorie (ad esempio è usato negli USA, ed in quasi tutta l'Europa).

Altri paesi adoperano un sistema a cinque categorie(Australia, Canada, Inghilterra, qualcuno in Italia).

La categoria a maggiore priorità è il colore "rosso"(tempo zero) fino a giungere a quella a minore priorità, il colore "bianco".

Codici a "SIGLE"

EU  UP  US  NS

E' un sistema che qualcuno ancora adopera in Italia, anche se presente in pochissime realtà. Ha perso terreno dopo l'avvento dei codici colore.

Il codice a maggiore priorità è "EU" estrapolato dalle iniziali "Estrema Urgenza", seguono gli altri, "UP": Urgenza Primaria, "US": Urgenza Secondaria, "NS": Nessuna Urgenza.

Codici Numerici

4 3 2 1 0

Questi codici sono usati per la verità pochissimo nei Pronto Soccorso.

Sono usati invece dai sistemi di emergenza territoriale 118 come codice di triage "sul posto", per l'indicazione all'ospedalizzazione e come codice di rientro dei mezzi di soccorso a missione conclusa.

Il numero "4" sta ad indicare "vittima deceduta", il numero "3" è paragonabile al codice rosso, il "2" al codice giallo, l'"1" al codice verde mentre lo "0" al codice bianco.

   

E' il sistema di codifica più usato soprattutto nella versione a quattro categorie (ad esempio è usato negli USA, ed in quasi tutta l'Europa).

Altri paesi adoperano un sistema a cinque categorie(Australia, Canada, Inghilterra, qualcuno in Italia).

La categoria a maggiore priorità è il colore "rosso"(tempo zero) fino a giungere a quella a minore priorità, il colore "bianco".

Il processo metodologico di triage

L'applicazione di un sistema di triage passa attraverso la messa in atto di un "processo sistematico" di fasi che poggia su solide basi scientifiche, ovvero è scientificamente provato che l'utilizzo di quel sistema porti a risultati attendibili.
Secondo il GFT, ma più propriamente secondo la letteratura internazionale, una metodologia di triage valida nella realtà italiana è questa:

LA VALUTAZIONE DI TRIAGE (processo metodologico - 4 fasi)

1 VALUTAZIONE "SULLA PORTA" (prima fase)

E' la valutazione effettuata all'arrivo del paziente; occorrono: "colpo d'occhio", rapidità, esperienza. E' la fase in cui la sola rilevazione di pochi segni oggettivi consente di acquisire informazioni utili per la "decisione di triage".
Occorre osservare e valutare:

Aspetto generale, Espressione, Colorito, Deambulazione

A) Pervieta' delle vie aeree
B) Respiro
C) Circolo
D) Deficit neurologici \ livello di coscenza

2 RACCOLTA DATI (seconda fase)

Siamo nella fase in cui occorre approfondire la sintomatologia del paziente, indagare su tutte le informazioni che possono essere rilevate dal paziente, soccorritori, accompagnatori o parenti. Occorre indagare in due direzioni:
La valutazione soggettiva: ovvero raccogliere tutti i sintomi raccontati dal paziente o dai suoi accompagnatori;
La valutazione oggettiva: in questo caso e' il triagista che deve rilevare o misurare la sintomatologia oggettiva presente. Saranno ricercati i segni clinici presenti tramite:

l'esame fisico mirato (ispezione, ascultazione, palpazione)
la rilevazione dei parametri vitali (FC, PA, FR, SatO2, TC°, GCS, RTS)

3 DECISIONE DI TRIAGE - attribuzione del codice di priorità (terza fase)

E' giunto il momento di decidere "quanto" una persona puo' aspettare prima di ricevere la visita medica, in altre parole l'attribuzione del codice di priorità. Il triagista in base alla valutazione fatta nelle precedenti fasi decide quale priorità ha il paziente nei confronti degli altri utenti in attesa per essere inviato all'equipe di trattamento (visita medica). Vengono adottati dei sistemi di codifica (codici) i quali possono essere:

Codici "colore"
Codici "numerici"
Codici "a sigle"

4 LA RIVALUTAZIONE (quarta fase)

Nella quarta fase l'operatore di triage si preoccupa di rivalutare le condizioni di salute delle persone poste in attesa. Questo perche' nel tempo potrebbero variare, ed e' quindi indispensabile variare, se necessario, la propria decisione di triage. A questo scopo e' indispensabile:

Rivalutare ad intervalli temporali predefiniti in base al codice di priorita' assegnato;
Percepire e registrare i cambiamenti clinici dei pazienti in attesa;
Riassegnare il codice di priorita' se necessario.

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